첫째, 카테고리 a 와 카테고리 b 약물의 정의
2020 년 7 월 말 공식 홈페이지에서 국가의료보장국은' 기본의료보험약관리잠행방법' (이하' 잠행방법') 을 공포해 9 월 1 일부터 시행된다.
잠행방법' 제 24 조는 국가의약품 목록의 양약과 중성약이' 갑류 약품' 과' 을류 약품' 으로 나뉜다.
갑류 약품' 은 임상치료가 필요하고, 광범위하게 적용되고, 효능이 정확하고, 가격이나 치료비가 동종 약품 중 낮은 약품을 가리킨다.
을류 약품' 은 같은 종류의 약품에서 임상치료에 사용할 수 있고, 효능이 정확하며, 가격이나 치료비가 갑류 약품보다 약간 높은 약품을 가리킨다. 협의 기간 내에 협상약품은' 을류 약품' 관리에 포함될 것이다. 성급 의료보장부는 국가 규정에 따라' 약품 목록' 에 포함된 민족약품, 의료기관제제를' 을류 약품' 관리에 포함시켰다.
한약조각의' A-B 분류' 는 성급 의료보장행정부에서 결정한다.
둘째, 갑류 약품과 을류 약품 환급 원칙
잠정 조치' 제 25 조 규정: 보험인은' 갑류 약품' 을 사용하여 기본 의료보험에 규정된 지불 기준과 분담 방식에 따라 지급한다. 을류 약품' 의 사용은 기본의료보험에 규정된 지불기준에 기초하고, 가입자는 먼저 일정 비율을 지불한 다음 기본의료보험에 규정된 분담 방식에 따라 지급한다. 개인이 선불한' 을류 약품' 의 비율은 성급 또는 지역 의료보장행정부에서 결정한다.
호남을 예로 들다. 2022 년 2 월 10, 공식 홈페이지, 후난성 의료보장국은 후난성 시행세칙 (호남성 의료보험 [2022] 1 호) 을 2022 년 2 월 1 일 이후 발표했다.
"잠행방법" 세칙은 보험인이 "갑류 약품" 에 대해 먼저 배상하지 않는다는 것을 명시하고 있다. 을류 약품을 사용하면 피보험자가 먼저 일정 비율을 지불한 후 기본 의료보험에 규정된 분담 방법에 따라 분담한다. "을류 약품" 지불 비율은 성급 의료보장행정부가 확정하여 전성이 통일적으로 집행한다.
즉, 갑류 약품은 의료보험 정책 환급 범위에 완전히 포함될 수 있고, 을류 약품은 먼저 일정 비율을 지불한 다음 나머지 부분을 의료보험 정책 환급 범위에 포함시켜야 한다는 것이다.
셋. 클래스 b 약물 환급 규칙 및 계산 방법
잠정 조치 세칙' 제 17 조 규정: 성급 의료보장행정부는 규정에 따라 의약 약학 의료보험 가격 등 방면의 전문가를 조직하여 을류 약품을 심사하고 전문가 심사를 통해 지급비율을 결정해야 한다. 검토 규칙은 다음과 같습니다.
(1) 계약 기간 동안 양약, 중성약, 약품의 자불 비율은 0, 5%, 20%, 30% 4 등급으로 나뉘는데, 그 중 기본약과 아동용 약품을 제한하는 자불 비율은 0 으로 설정됩니다. 일반 치료제의 지불 비율은 5% 로 설정됩니다. 주로 보조치료 작용을 하고 임상적으로 남용되기 쉬운 약품에 대해 자불 비율은 20% 로 정해졌다. 시장 경쟁이 불충분하고 가격이 높은 약품에 대해 자불 비율은 30% 로 정해졌다.
(b) 동일한 최소 분류 약물, 효능, 가격, 안전성 및 임상 사용에는 유의 한 차이가 없으며 동일한 지불 비율을 설정합니다.
(3) 한약 조각, 지불 비율은 0 으로 설정됩니다. 특수 가공 규격의 한약 레시피 알갱이, 한약조각, 효능 규격이 같은 한약조각 가격은 비슷하며, 자불 비율은 0 으로 설정됩니다. 임상 효과가 뚜렷하지 않고 가격이 비싸서 원칙적으로 포함해서는 안 된다. 기타 지불 비율은 20% 로 설정됩니다.
다음은 을류 약품 환급 계산 방법의 예를 보여 줍니다.
예를 들어,' 국가기본의료보험, 산업재해보험, 출산보험약품 목록' (202 1) 은 타크로모스 (칼슘 인산효소 억제제, 무제한 사용) 를 을류 약품으로 규정하고 있다.
우리는 호남을 예로 들었다. 후난성 의료보험국과 후난성 인사회청이 공동으로 발표한' 시행에 관한 통지' 는 타크로모스 (칼슘조인산효소 억제제, 무제한 약) 가 을류 약품으로 5% 를 지불한다고 밝혔다.
예를 들어, 한 환자가 한 병원에서 이 약을 사용하고, 병원은' 0 차액' 을 실시하고, 입가에 따라 약비 545.50 원을 받는다.
퇴원 결산시 환급은 다음과 같다. 545.50- 5% 를 지급한다. 즉 27.275=5 18.225 원을 환급범위에 포함시킨다. 주민의료보험 가입자가 지방간 진료를 받을 경우 환자의 환급률은 50%, 조정기금은 5/KLOC-를 지급한다.