입원 의료 기록
이름 이준
성별 남성
나이 9개월
Nationplace Shanghai
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한족
친척 이름, 아들, 어머니 Lu Yimin
주소: No. 1220 Hami Road, Shanghai
입장 일자 1991-12-6 9:00
병력기록일 : 1991-12-6 9:40
병력을 진술한 아이의 어머니
주요소견
3일 동안 기침이 심해지고, 3일 동안 발열과 호흡곤란이 동반됩니다.
현재 병력
아이는 12월 1일부터 감기에 걸려 콧물이 흐르고 코막힘이 있었고 이후 가래가 없는 발작성 마른 기침을 했다. 2일 후부터 기침이 심해져서 기침을 하기가 힘들어졌습니다. 12월 4일 38.5~39.5℃(직장체온)에 발열이 시작되었고 경미한 숨가쁨과 울 때 구강주위 청색증이 동반되었다. 발병 초기에는 소아기침시약을 자가투여하였고 12월 3일 증상이 악화되어 인근 병원에 내원하여 2일간 에리스로마이신을 경구 복용하였지만 기침이 호전되지 않았습니다. 12월 5일 병원 외래에 찾아와 페니실린 근육 주사를 맞았다. 오늘 아침 39.8℃의 고열과 기침, 호흡곤란이 심해져 응급실에 실려갔습니다. 병에 걸린 후 정신과 식욕이 점차 악화되었으며, 발열 후에는 소변의 양이 적고, 대변이 하루에 한 번씩 건조해졌습니다. 천명음, 쉰 목소리, 객혈, 잦은 배뇨, 양쪽 귀의 화농성 분비물은 없었습니다. 구토, 설사, 경련이 없습니다.
개인 이력
태아 및 주산기 상태
첫 아이가 만삭에 자연적으로 태어났습니다. 1991년 3월 3일 상하이 징싱 모자보건병원에서 태어난 그녀는 분만 당시 몸무게 3.1kg, apgdr 점수 10점, 기형이나 출혈은 없었다. 산모는 임신 중 감염, 발열, 약물 알레르기, 외상 등의 병력 없이 건강했으며, 건강 상태는 양호했다.
수유 이력
모유는 거의 없고 주로 젖소와 분유를 먹는다. 가끔 우유가 넘치지만 구토는 없습니다. 2개월 후에 국을 추가하고, 5개월 후에 계란찜을 추가하고, 6개월 후에 야채죽, 비스킷, 사과 퓨레를 추가합니다. 간헐적으로 칼슘분말을 섭취하고 대구간유는 섭취하지 않았습니다.
발달 이력
생후 3개월에는 고개를 들 수 있고, 4개월에는 웃으며 엄마를 알아볼 수 있고, 7개월에는 도움을 받아 앉고 이를 닦을 수 있게 되었고 이제는 엄마, 아빠에게 전화를 걸 수도 있고, 아직 한 걸음도 못 딛을 수 있게 도와줄 수도 있어요.
생활 습관
밤에 10~12시간, 낮에 2~3시간 자면 쉽게 깨어나고 하루에 한 번 노란색의 변을 봅니다.
과거 병력
일반적 건강상태 : 평소 땀을 잘 흘리며 6개월에 한 번씩 감기와 기관지염을 앓은 적이 있다. 감염병 병력 : 마취, 수두 등 감염병 병력이 없습니다.
알레르기 병력: 약물이나 음식에 대한 알레르기 병력이 없습니다.
외상 수술 이력 외상 수술 이력은 없습니다.
예방접종 이력: 출생 1주차에 BCG백신, 6개월차에 소아마비당제 접종, 7개월차에 3제 자가항체 백신을 접종했다.
가족력
부모 연령 및 건강상태: 아버지는 29세, 어머니는 28세이며, 직계가족과 결혼하지 않았습니다. 건강해요.
가족 : 할머니는 60세에 관상동맥심장병을 앓으셨다. 가족 중에 기관지천식이나 결핵 환자도 없고, 유전병력도 없다.
가정환경은 평균적인 경제, 주거 여건을 갖추고 있으며, 아이는 할머니의 보살핌을 받고 있다.
신체검사
일반적으로 측정한 체온은 38.9°C(R), 맥박 140/분, 호흡 38/분, 혈압 9.4/7.4kpa(70/55mmHg) , 무게 8.0kg, 길이 74cm. , 앉은 키 42.5cm, 머리 둘레 45cm. 가슴둘레 44crn.
일반 상태: 정상적인 발달, 적당한 영양, 자동 누운 자세, 명확한 의식, 빈약한 에너지.
피부 : 피부는 탄력이 보통이고 황달이 없으며 발진 및 출혈점이 없고 부종이 없으며 복벽의 피하지방 두께가 1.5cm이다.
림프절 몸 전체의 표면 림프절은 부어오르지 않습니다.
머리
머리는 약간 네모지고 봉합이 닫혀 있으며 앞천문의 길이는 약 2.0×2.0cm이고 편평하며 털이 희박하고 가는 노란색이며 광택이 없고, 후두부는 환상형 탈모증이며 지루성, 흉터는 없습니다.
눈 : 눈구멍이 움푹 들어가지 않고, 울 때 눈물이 나온다. 안구결막은 충혈되거나 출혈이 없으며, 안검결막은 창백하지 않습니다. 공막 황달은 없었고 안구 운동은 정상이었고 사시와 떨림도 없었다.
귀: 양쪽 귓바퀴에 기형이 없고, 외이도에 분비물이 없으며, 이주에 압통이 없고, 귓바퀴에 견인통이 없으며, 귀에 발적, 부종 또는 압통이 없습니다. 유양돌기 부위.
코의 생김새는 정상이며, 약간의 콧물이 벌어지고, 콧전정의 침식도 없고, 화농성 분비물 누출도 없습니다.
입 주위에 경미한 청색증이 있고, 입술에 궤양이 없으며, 입가에 갈라진 틈도 없고, 유치와 잇몸에 발적 및 부종도 없으며, 구강 점막에 궤양도 없고, 출혈이나 궤양도 없습니다. , 위막 부착이 없고 양쪽 귀밑샘의 개구부가 붉어지거나 부풀어 오르지 않으며 혀 코팅이 흰색이고 얇습니다. 인두가 막히고 교두가 중앙에 위치하며 개그 반사가 정상이고 편도선이 붓지 않으며 쉰 목소리가 없습니다.
목 : 목이 부드럽고 양쪽이 대칭이며 멍울이 없고 기관이 중앙에 있고 갑상선이 비대해지지 않고 비정상적인 맥박이 없으며 경정맥의 뚜렷한 팽창이 없습니다. 정맥.
가슴
가슴은 원통 모양이며 새가슴과 오목가슴이 없고 가벼운 하오홈과 늑골 가장자리 외반이 없으며 흉벽에 덩어리가 없습니다. 폐검사 : 호흡은 깊고 빠르며 주로 복식호흡을 하며, 오른쪽의 호흡동작이 왼쪽보다 약간 얕습니다.
촉진 : 울 때 양쪽의 떨림이 약간 더 강해진다.
타악기 : 양쪽 폐의 윗부분은 무성하며, 양쪽 폐의 아랫부분은 윗부분보다 낮게 반응합니다. 오른쪽 어깨, 호흡 운동은 약 0.5cm입니다.
청진: 양쪽 폐의 중간 및 하부, 특히 오른쪽 폐에서 적당한 양의 중간 정도의 얇은 소리가 들립니다.
심장검사: 전흉부가 튀어나오지 않았고 비정상적인 맥박도 없습니다. 정점 맥박은 왼쪽 네 번째 늑간 공간의 쇄골 중앙선 바깥 1cm에 있습니다.
촉진 : 심근단맥의 위치는 육안검사와 동일하며 맥박범위는 1.5cm 정도이고 리프팅감이 없으며 떨림도 없다.
타진 : 심장의 위쪽 경계는 두 번째 갈비사이 공간의 왼쪽 흉골 가장자리 바깥 2cm, 왼쪽 심장 경계는 네 번째 늑간 공간의 쇄골 중앙선 바깥 1cm, 오른쪽 심장 둔한 경계는 네 번째 갈비사이 공간의 오른쪽 흉골 가장자리 바깥쪽 약 2cm 지점에서 0.5cm입니다.
청진: 심박수는 140/분, 심음은 약간 낮고 박동은 균일하며 각 판막음 영역에서 잡음이 들리지 않습니다. P2>A2.
복부 검사: 복부는 편평하고 대칭적이며 위장 연동파와 탯줄이 없습니다.
촉진 : 복부가 부드럽고 압박병도 없으며 근육의 긴장도 없고 종괴도 만져지지 않습니다. 간의 아래쪽 가장자리는 오른쪽 쇄골선 보조 가장자리에서 2.5cm 떨어져 있고, 비장의 아래쪽 가장자리는 왼쪽 쇄골 중앙 보조 가장자리에서 1cm 떨어져 있습니다. 질감은 부드럽고 가장자리는 약간 뭉툭하며 부드러움이 없고 방광에 닿지 않습니다.
타악기: 움직임이 둔하지 않고 변동하는 감각이 없으며 과도한 반응이 없습니다. 간 둔감의 상한은 우측 쇄골선 제4늑간 부위였으며, 간 및 비장 부위에는 타진통증은 없었다.
청진: 장음이 고양되지 않고, 복부에 진동음이 들리지 않으며, 복부에 혈관잡음이 들리지 않습니다.
외음부와 항문의 외부생식기의 모습은 정상이고, 양쪽 고환이 음낭 안으로 내려와 있고, 음낭에 부종이 없고, 포피가 뒤집힐 수 있으며, 항문 주위에 미란이 없고, 직장 탈출이 없으며, 항문 균열이 없습니다.
척추와 팔다리는 정상적인 생리적 굴곡과 정상적인 활동을 가지고 있습니다. 갈비척추각에는 압통이나 타진 통증이 없었습니다. 팔다리에 기형이 없고, 관절에 국소적 발적이나 부종이 없으며, 자동 및 수동 활동에 제한이 없고, 근육긴장도가 감소하고, 사지에 청색증이 없고, 손가락과 발가락이 뭉치지 않습니다. 대퇴동맥과 상완동맥에서는 총소리가 들리지 않았다.
신경계 감각반응은 정상이었고 양측 복벽반사, 무릎건반사, 고점반사가 있었고 바빈스키 징후와 쾨니히 징후는 음성이었다.
검사 및 기타 검사
혈액 루틴: Hb110g/L, RBC4.0×1012/L, WBC12.0×109/L, N70%, L30%.
대변 루틴: 노란색의 부드러운 대변, 음성 현미경 검사.
소변 루틴: 단백질 음성, WBC 2~3/HP.
X선 흉부 X선: 양쪽 폐야의 중간 및 아래쪽 부분, 특히 오른쪽 폐에 작고 누덕누덕거리는 퍼지 그림자가 있으며 심장과 장에는 뚜렷한 이상이 없습니다.
요약
생후 9개월 남자 리준군이 3일 전부터 기침이 심해지며 발열과 호흡곤란을 동반해 병원에 입원했다. . 발병은 발작성 마른기침으로 시작되어 2일 후 증상이 악화되었고 4일째 경미한 호흡곤란과 발열이 발생하여 경구용 에리스로마이신과 대증치료가 효과가 없어 1회 술린마이신 치료를 받았다. 낮. 증상이 악화돼 병원에 입원했다. 발병 후 쉰 목소리, 천식, 식은땀, 객혈 등의 증상은 나타나지 않았다.
신체검사: 체온 39°C(R), 맥박 140/분, 호흡 38/분, 저에너지, 약간 사각형 머리, 앞지름 2.0×2.0cm, 편평, 후두 탈모증, 경미한 콧물 부채질, 입 조우는 청색증을 나타냈습니다. 울음, 인두 울혈, 세 개의 오목한 징후, 경미한 하오 고랑 및 도우미 가장자리 외전. 호흡이 약간 빨라지고 말의 떨림도 약간 증가합니다
. 양쪽 폐의 중간 및 하부, 특히 오른쪽 폐에서 적당한 양의 중간에서 미세한 습윤음이 들릴 수 있습니다. 심박수는 140회/분이었고, 간하부 가장자리는 우측 쇄골선 아래 2.5cm, 비장의 하부 가장자리는 좌측 쇄골선 아래 0.5cm였으며 늑골 가장자리는 부드러웠다. . WBC 12.0×109/L, N70%, L30%. 엑스레이 흉부 엑스레이에서는 양쪽 폐의 중앙과 하부에 작고 누덕누덕거리는 흐릿한 그림자가 나타났습니다.
최종진단(1991-12-7)
1. 급성 기관지폐렴
2. 구루병, 활동기
예비 진단
1. 급성 기관지폐렴
2. 구루병, 활동 단계