[ 내과간호논문] 합법적인 집업 간호사 자격을 갖춘 간호원은 의사의 조언과 병세에 따라 입원 기간 동안 환자의 간호 과정에 대한 객관적인 기록: 1, 의사의 의의와 요구 사항을 조목조목 이해하고 각 의사의 지시에 대응하여 집행 상황과 결과에 대응하며 부적절하고, 이해하지 못하고, 불분명한 의사의 지시를 제때에 물어야 한다 2. 병세, 의사의 지시를 기록 주체로 삼고, 동시에 각 전문 업무 간호의 일상적인 내용을 반영하고, 의사와 제때에 소통하며, 의사의 지시와의 일관성을 유지하는 것은 양성 표현뿐만 아니라 중요한 음성 표현도 있어야 한다. 3. 병세, 의사의 지시, 간호 관례에 따라' 문제-처리-효과' 3 단 방법으로 기록한다. 문제에 대해서는 동적 연속성을 유지하고 중단해서는 안 된다. 4, 기록 내용 묘사는 객관적이고 구체적이며 진실하며 시기적절해야 하며, 주관적인 추론성 언어, 정론적인 언어, 일반적인 언어를 함부로 쓰지 말고, 간호 진단 및 분석 관련 요인을 쓰지 않아도 된다. 의학 용어를 사용하다. 5. 설명기어를 사용하지 않습니다. 예를 들면: 의사에게 미처리, 병세가 안정되고 (특히 위중한 환자) 대량의 식수, 효과관찰, 유관, 계관, 일반, 그런대로, 재수관, 아침간호, 심장마사지, 정신, 신청, 수액순이 있습니다 6, "8 가치": 전문지식과 능력의 향상 (의학 지식, 간호 관례, 운영 규범 등) 을 중시한다. 환자의 호소, 요구 사항, 병세 변화 및 발생 시기를 중시하다. 의사의 존엄을 중시하고 의사의 명령 시간, 내용, 집행 시간, 효과를 엄격히 기록하다. 이벤트 보고 시간, 대상, 이벤트 및 결과의 적시에 적절한 기록 (필요한 경우 메모장에 기록) 을 중시합니다. 가능한 위험, 분쟁 및 사건을 중시하고, 시기적절하고 타당한 기록 (필요한 경우 별도의 메모장) 을 진행하다. 환자의 "정보에 입각 한 동의권" 을 존중하고, 처리 전, 중, 후를 설명하고, 문서화하는 것을 중시한다. 서명의 진지함을 중시하다. 곳곳의 기록과 의료 기록의 시간과 내용의 일관성을 중시하다. 7. 고치지 않고, 오자를 두 번 긋고, 한 페이지에 오자가 2 곳 미만이고, 검은 파란색 잉크로, 약어와 외국어를 올바르게 사용하고, 알레르기는 체온 기록표에 적펜으로 기록한다. 8, 병세가 변할 때 문제의 중요성에 따라 책을 조정하는데 ......